水道使用場所移動申込ﾌｫｰﾑ
★は必須入力です｡
■申込者(現使用者)
お客様番号(半角)★
[例]00000000001-1
[例]001-0001234
漢字氏名(全角)★
[例]伊達太郎
ｶﾅ氏名(半角)★
[例]ﾀﾞﾃﾀﾛｳ
連絡先携帯電話番号(半角)★
[例]000-0000-0000
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(半角)★
[例]date@date.co.jp
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ確認(半角)★
※ｺﾋﾟｰせず再入力してください｡
■使用中止場所(水栓所在地)
市町名〜番地(全角)★
[例]伊達市○○町1-1
ｱﾊﾟｰﾄ名〜部屋番号(全角)
[例]○○ｱﾊﾟｰﾄ101号
■閉栓希望日
※土日曜日､休日及び祝日を除いた日を設定してください｡★
令和
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年
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月
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日
■使用開始場所(水栓所在地)
郵便番号(半角)★
〒
[例]000-0000
市町名〜番地(全角)★
[例]伊達市○○町1-1
ｱﾊﾟｰﾄ名〜部屋番号(全角)
[例]○○ｱﾊﾟｰﾄ101号
■申込者(新使用者)
変更なし(現使用者に同じ)
▼異なる場合は下のﾌｫｰﾑに入力してください｡
漢字氏名(全角)
[例]伊達花子
ｶﾅ氏名(半角)
[例]ﾀﾞﾃﾊﾅｺ
■新使用者住所
使用開始場所に同じ
▼異なる場合は下のﾌｫｰﾑに入力してください｡
ただし､電話番号は入力してください｡
郵便番号(半角)
〒
[例]000-0000
住所〜番地(全角)
[例]○○県○○市○○1-1
ｱﾊﾟｰﾄ名〜部屋番号(全角)
[例]○○ｱﾊﾟｰﾄ101号
連絡先携帯電話番号(半角)★
[例]000-0000-0000
■開栓希望日
※土日曜日､休日及び祝日を除いた日を設定してください｡★
令和
6
7
年
1
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月
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日
■料金納付方法
※料金納付方法を選択してください｡★
納付書払い
口座振替
■請求先氏名
★
現使用者に同じ
新使用者に同じ
▼異なる場合は下のﾌｫｰﾑに入力してください｡
漢字氏名(全角)
[例]伊達花子
ｶﾅ氏名(半角)
[例]ﾀﾞﾃﾊﾅｺ
■請求先住所
★
使用開始場所に同じ
▼異なる場合は下のﾌｫｰﾑに入力してください｡
郵便番号(半角)
〒
[例]000-0000
住所〜番地(全角)
[例]○○県○○市○○1-1
ｱﾊﾟｰﾄ名〜部屋番号(全角)
[例]○○ｱﾊﾟｰﾄ101号
連絡先携帯電話番号(半角)
[例]000-0000-0000
■口座振替
口座振替を引き継ぐ★
はい
いいえ
※ﾒｰﾙ送信後､受付確認ﾒｰﾙをお送りします｡開栓希望日の土日曜日､休日を除く前日までに受付確認ﾒｰﾙが届かない場合は､直接お問い合わせください｡
ﾒｰﾙの受信/拒否(ﾄﾞﾒｲﾝ指定､PCからのﾒｰﾙ制限､URLﾘﾝｸ付きﾒｰﾙ拒否設定など)をご確認ください｡受信/拒否をしている方は､ﾄﾞﾒｲﾝ[daiichikankyo.co.jp]が受信できるよう設定してください｡
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