様式第３号
（第５条関係）
認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

　　　伊達市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
登録されている認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称	　	
	認可地縁団体の事務所の所在地	　	
　	　	　			
			（資格）
氏名	（　　　　　　）
　　　　　　　印	生年月日	年　　月　　日	
　					

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。
　　申請者　　□本人　　　　住所
　　　　　　　□代理人　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　	
　（注意事項）
　　１　この申請は、本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　　２　資格（　）の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
　　３　申請者欄は、申請者が本人及び代理人のいずれかの場合も申請者の住所・氏名を記入のうえ、印鑑を押印してください。

委　任　状
　

私は、（代理人の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　

　　 （代理人の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

を代理人と定め、下記に関する一切の権限を委任いたします。

記

委任事項
　
認可地縁団体印鑑登録証明書の交付申請の件

平成　　　年　　　月　　　日

（委任者の住所）

（委任者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印