様式第１号（第２条関係）

土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書

年　　　月　　　日

（あて先）伊達市長

住	所

氏	名	
名称及び
代表者氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
次のとおり建築行為等を許可してください。	
行為の場所		
行為地の面積	平方メートル	
行為の種類	建築物		新築		土地の形質		移動の容易	設	置の 改築	・ 変	更	・	でない物件 の 堆　積
工作物	増築	
許可を受けようと
する行為の概要	構造：
建築物等の規模：　　㎡
建築物等の高さ：　　ｍ（　階）
用途：	
工事着手
予定年月日	年	月	日	工	事	完	了
予	定	年	月	日	年	月	日	
　工事施工者		

書類経由欄
	
施行者	
　市	
（注）添付図書としてチェックリスト、付近見取図、公図の写し、仮換地図、配置図、平面図、縦横断面図、立面図、構造図を添付すること。

連 絡 先
 電　　話