土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可変更申請書

年　　　月　　　日

（あて先）伊達市長

住	所

氏	名	
名称及び
代表者氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
次のとおり建築行為等を変更許可してください。	
当初申請年月日	年　　月　　日	
許可年月日
及び番号	年　　月　　日　第　　　号	
変更内容	建築物		新築		土地の形質		移動の容易	設	置の 改築	・ 変	更	・	でない物件 の 堆　積
工作物	増築	
変更許可を
受けようとする
行為の概要	行為地：　　　　（　街区　画地）
面積　：　㎡
種別　：
構造　：
規模　：　㎡　
用途　：	
変更部分に係る
工事着手
予定年月日	年	月	日	変更部分に係る
工事完了
予定年月日	年	月	日	
工事施工者		

書類経由欄
	
施行者	
　市	
様式第７号（第11条関係）
（注）添付図書は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

連絡先
電　話