様式第３号（第５条、第11条関係）
高齢者運転免許返納支援申請書
年　　月　　日
伊達市長　
（申請者）
住所
氏名
生年月日　　年　　月　　日（　　歳）
世帯主名
電話番号
（代理人が申請を行う場合）　
住所
氏名
電話番号
伊達市高齢者運転免許返納支援事業実施要綱の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　希望する支援の内容（レ点を記入してください。）
□　伊達市免許返納者優待証、割引券（初回）
（□伊達市商工会登録済№　　　　　・□保原町商工会登録済№　　　　　・□未登録）
　　□　割引券（２回目以降）（優待証№　　　　　、前回交付日　　　　年　　月　　日）
２　必要添付書類（下記いずれかにレ点を記入してください。）
□	申請による取消通知書の写し（初回のみ）
□	運転経歴証明書又は運転免許経歴証明書の写し（初回のみ）
□	優待証の写し（２回目以降のみ）
　（代理人申請）
□　委任状
３　同意事項（レ点を記入してください。）
□　申請書に記載した住所氏名生年月日等及び添付書類記載の運転経歴等について調査照会されること及び運行事業者に提供することに同意します。
＊伊達市内に住所のない方は申請できません。
＊住民票と同じ住所を記載してください。
＊代理人が申請する場合は委任状が必要です。
＊本人確認が必要です（委任状の場合は代理人）。
＊２回目以降は前回交付後１年を経過しないと申請できません。
処理欄
受　付	住所年齢確認	運転履歴確認	１年経過確認	優待証等交付	商工会連絡	
月　　日	　　月　　日	　　月　　日	　　月　　日	　月　　日	　月　　日	
	伊達市
６５歳以上		（２回目以降）
	№