様式第６号（第10条関係）
高齢者運転免許返納支援優待証再交付申請書
年　　月　　日
伊達市長　
（申請者）
住所
氏名
生年月日　　年　　月　　日（　歳）
電話番号
（代理人が申請を行う場合）　
住所
氏名
電話番号

伊達市高齢者運転免許返納支援事業実施要綱第10条の規定により、次のとおり優待証再交付を申請します。

１　再交付を希望する内容（レ点を記入してください。）
□	免許返納者優待証
　　
２　再交付理由（下記いずれかにレ点を記入してください。）
□	免許返納者優待証の紛失　
□	免許返納者優待証の破損
□	その他（　　　　　　）
　　
３　同意事項（レ点を記入してください。）
□　申請書に記載した住所氏名生年月日等及び添付書類記載の運転経歴等について調査照会されること及び運行事業者に提供することに同意します。

＊伊達市内に住所のない方は申請できません。
＊住民票と同じ住所を記載してください。
＊代理人が申請する場合は委任状が必要です。
＊本人確認が必要です（委任状の場合は代理人）。

処理欄
受　付	住所確認	年齢確認	交付履歴確認	再交付	
月　　日	　　月　　日	　　月　　日	　　月　　日	　月　　日	
	伊達市	６５歳以上