様式第５号（第９条関係）
高齢者運転免許返納支援優待証返還届
年　　月　　日
伊達市長　　
（届出者）
住所
氏名
生年月日　　年　　月　　日（　歳）
電話番号
（代理人が申請を行う場合）　
住所
氏名
電話番号

伊達市高齢者運転免許返納支援事業実施要綱第９条の規定により、次のとおり免許返納者優待証を返還します。

１　返還する支援の内容（レ点を記入してください。）
□	免許返納者優待証　（□　紛失）
　　
２　返還理由（下記いずれかにレ点を記入してください。）
□	転居・死亡等
□	その他（　　　　）
　　
３　同意事項（レ点を記入してください。）
□　届書に記載した住所氏名生年月日等及び添付書類記載の運転経歴等について調査照会されること及び運行事業者に提供することに同意します。
　
＊郵送でも返還することができます。
＊合わせて免許返納者優待証を返還してください。

処理欄
受　付	優待証受領	理由確認	事業者通知	
月　　日	　　月　　日	　　月　　日	　　月　　日