畜犬登録申請書

年　　月　　日　　
　　伊達市長
住　　所
フ リ ガ ナ
申請者　氏　　名
電話番号

　狂犬病予防法第４条第１項の規定に基づき、次のとおり畜犬の登録を申請します。

所有者		　	電話番号	（　　　）
　	
	住所	　			
犬に関する事項	所在地	　	　	
	種類	　	　	
	生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	毛色	　	　	
	性別	雄　　雌　　去勢	雄　　雌　　去勢	
		　	　	
	特徴	大　　中　　小	大　　中　　小	
登録番号	第　　　　　号	第　　　　　号	
注射済票の番号	第　　　　　号	第　　　　　号	
注射実施年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
注射実施獣医師	住所	　	　	
	氏名	　	　	

備考　１　太枠の中だけ記入してください。
　　　２　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者氏名を記入してください。