様式第１号（第４条関係）
「来て　だて」就業体験活動費支援事業現地活動計画書
年　　月　　日　
　伊達市長
伊達市「来て　だて」就業体験活動費支援事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり活動計画書を提出します。下記活動期間内の災害、事故等に備えて障害保険及び賠償責任保険に加入し、就業体験中に災害を受けた場合及び第三者に対して損害を与えた場合については、自らの責任において対応します。
記
１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏　名		　年　　　月　　日	
住所及び
連絡先等	郵便番号　　　　　－
住　　所：
電話番号：
メールアドレス：
出身市町村名：	
保持している専門資格	資格免許の名称：
※取得年月日又は当該年度内に取得予定の場合は、取得予定月：	
その他	※伊達市に興味をもった理由を記入してください。

　２　就業体験の目的
就業体験の施設等名称	施設（事業所）名：
住　所：
連絡先：
担当者名：	
活動期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　　月　　　日	
現地活動の目的・内容	※現地訪問により得たいことや知りたいことを記入してください。

３　その他体験活動等の活動内容　※伊達市移住コンシェルジュと事前調整を行い、市内アテンドや伊達市を知る体験活動を実施することが可能です。
訪問予定日	相手方氏名等	活動内容	
　月　　日	氏名または団体名：
		
　※訪問終了後に、伊達市から就業体験先に対して確認の連絡をする場合があります。

４　対象経費の算定基礎
※往路（自宅から伊達市内の最初の目的地に到着するまで）に要する経費及び復路（伊達市内最後の目的地から自宅）に到着するまでに要する経費を記載ください。
①公共交通機関使用区間
日付	出発駅　　　到着駅	料金	備考	
　月　　日	→	円		
　月　　日	→	円		
　月　　日	→	円		
　月　　日	→	円		
	小計	円		
②高速道路使用区間
日付	区分
※該当に○囲み	出発IC　   到着IC	料金	備考	
　月　　日	自家用車利用・
レンタカー利用	IC→ 　　   IC	円		
　月　　日	自家用車利用・
レンタカー利用	IC→ 　　   IC	円		
　月　　日	自家用車利用・
レンタカー利用	IC→ 　　   IC	円		
　月　　日	自家用車利用・
レンタカー利用	IC→ 　　   IC	円		
		小計	円		
③レンタカー利用時の借上げ料
日付	借上げ先法人名	料金	備考	
　月　　日		円		
　月　　日		円		
④宿泊費
日付	宿泊先名称	料金	備考	
　月　　日		円		
　月　　日		円		
	小計	円		
　⑤その他経費（体験活動や交流活動に要する経費）　　　　　　　　　　　円

５　対象経費の合計額　　　　　　　　　　　　　円　

６　その他
記載した個人情報は、「個人情報の保護に関する法律」に則って適正に管理し、移住に関する情報提供活動以外には使用しません。