伊達市健康機器貸出申請書

年　　月　　日
伊達市長　　　　　　　　
所　在　地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　法人等名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号                          

以下のとおり健康機器を借用したいので申請します。なお、借用期間中に返却の要請があった場合は、直ちに返却します。

借用機器	機器名	台数	

			
借用期間	　　年　　月　　日(　　)　から
　　年　　月　　日(　　)　まで	
使用場所		
取扱責任者
氏名		
備　　考