伊達市健康機器使用報告書

年　　月　　日
伊達市長　　　　　　　　
所　在　地　　　　　　　　　　　　　
法人等名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

以下のとおり健康機器を使用したので報告します。

使用機器	機器名	使用実人数	使用延人数	

				
使用期間	年　　　月　　　日（　　）　から

年　　　月　　　日（　　）　まで	
備　　考