様式第3号（第4条関係）

畜犬の死亡届出書

年　　月　　日　　

　　伊達市長
住　　所
フ リ ガ ナ
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　畜犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

死亡した犬の死亡の当時における所有者	フリガナ
氏名	　	
	住所	　	
　登録年度　	　　　　　　　　　　　　　　　　年度	
　登録番号　	　　　　　　　第　　　　　　　　　　号	
死亡した犬の名前	　	
　死亡年月日　	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
鑑札又は注射済票を
添付できない場合は
その理由	　	

備考　１.　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　　２.　鑑札及び注射済票を添付してください。