様式第１号（第５条関係）

産科・小児科診療所開設支援補助金交付申請書
年　　月　　日
伊達市長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　伊達市産科・小児科診療所開設支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記
診療所等名称		
診療科		
開設日	年　月　日	保険診療開始日	年　月　日	
交付申請額		

誓約事項
１　継続して10年以上診療する見込みがあること。　 　はい・いいえ
２　積極的に地域医療へ貢献すること。　　　　　　 　はい・いいえ

添付書類
（１）当該診療所において診療する医師の医師免許証の写し及び履歴書
（２）診療の用に供する土地を取得又は借用する場合にあっては、当該土地の登記事項証明書、公図及び見積書
（３）診療の用に供する建物を新設し、取得し、借用し、改修し、又は拡張する場合にあっては、建物平面図（改修にあっては、改修前後の平面図）及び見積書（新設し、改修し、又は拡張する場合にあっては、工種別内訳書及び工種別明細書を含む。）
（４）診療の用に供する機器を購入する場合にあっては、見積書（カタログを含む。）及び購入理由書
（５）医師会入会申込書の写し等、医師会の入会を確認できるもの
（６）本市の市税の納税義務がある者については、納税証明書（滞納がないことがわかるもの）
（７）誓約書（様式第２号）
（８）その他市長が必要と認める書類