様式第２号（第５条関係）

暴力団員等に該当しないことの誓約書
　伊達市長
年　　月　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

　私は、伊達市産科・小児科診療所開設支援補助金の申請にあたり、次のとおり申告し、及び誓約します。
　この申告が虚偽であり、又はこの誓約書に反したことにより、私が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
　また、伊達市が私の個人情報を福島県警察本部に提供し、照会すること及び当該照会に関する回答として、関係する個人情報の提供を受けることについて同意します。

１　私は、暴力団関係者（伊達市暴力団排除条例（平成24年伊達市条例第３号。以下「条例」という。）第２条第２号及び第３号に規定する暴力団関係者をいう。以下同じ。）ではありません。また、将来においても同様です。

２　私は、暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団関係者に実質的に関与していません。また、将来においても同様です。

３　私は、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員（条例第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）を利用していません。また、将来においても同様です。

４　私は、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与していません。また、将来においても同様です。

５　私は、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していません。また、将来においても同様です。