様式第１号（第６条関係）
（表面）

若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書

年　　月　　日　

伊達市長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　利用者との続柄
　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　伊達市若年がん患者在宅療養支援事業の利用について、伊達市若年がん患者在宅療養支援事業助成金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。
ふりがな		生年月日	　　　　　年　月　日	
利用予定者
氏名（甲）		年齢	　　歳	
住所	□申請書と同じ場合はチェックしてください。住所記入は不要となります。
〒

（電話番号　　　　　　　　　　　　）	
<同意事項、誓約事項>次の内容を確認の上、チェックしてください。
□支援事業の利用にあたり、伊達市が住民基本台帳、税情報及び他制度の利用状況について、関係機関に調査・照会・閲覧することに同意します。
□利用者は、他の事業等において、支援事業と同等のサービスの利用を受けることができません。	
<公的制度及び生活保護受給状況>該当する方にチェックしてください。
　公的制度の受給状況
　　・障がい者手帳　　　　　　　　　　□有　　　□無
　　・小児慢性特定疾病医療費助成　　　□有　　　□無
　生活保護の受給状況　　　　　　　　　□有　　　□無	
<助成金の請求及び受領に係る委任>委任する場合、チェックしてください。
□甲は、サービス利用終了時に甲が請求できない場合、利用するサービス事業者に伊達市若年がん患者在宅療養支援事業にかかる助成金の請求及び受領に関する権限を委任します。	

（裏面）
申請日時点において、利用したいサービスにチェックしてください。
（後で変更もできます）
サービス
内容	□訪問介護
　身体介護に関すること
　　□身体の清潔の保持等の援助　　□その他必要な身体の介護
　生活援助に関すること
　　□調理　　□生活必需品の買い物　　□衣類の洗濯、補修
　　□住居等の清掃、整理整頓　　□その他必要な家事
　通院等乗降介助に関すること
　　□通院、交通や公共機関の利用等の援助　　□その他

□訪問入浴介護

□福祉用具貸与

□福祉用具購入

□居宅介護支援	
利用予定
事業所	訪問介護　　　[　　　　　　　　　　　　　　]
訪問入浴介護　[　　　　　　　　　　　　　　]
福祉用具貸与　[　　　　　　　　　　　　　　]
福祉用具購入　[　　　　　　　　　　　　　　]
居宅介護支援　[　　　　　　　　　　　　　　]	
福祉用具貸与・購入の内訳（該当するものにチェックしてください。）
□車いす（附属品を含む。）　　　 □特殊寝台（附属品を含む。）
　□床ずれ防止用具　　　　　　　 　□体位変換器（起き上がり補助装置を含む。）
　□手すり
　□スロープ
　□歩行器　　　　　　　　　　　　 □歩行補助つえ
　□移動用リフト（つり具の部分を除き、階段移動用リフト含む。）
　□自動排泄処理装置（レシーバー、チューブ、タンク等除く。）
　□腰掛便座　　　　　　　　　　 　□入浴補助用具
　□自動排泄処理装置の交換可能部品
　□簡易浴槽　　　　　　　　　　 　□移動用リフトのつり具の部分