様式第２号（第６条関係）
医師の意見書
ふりがな		生年月日	　年　月　日	
氏　　　名	

住　　　所	

病　　　名	

注意事項等	

　上記の者は、伊達市若年がん患者在宅療養支援事業助成金交付要綱第３条第３号に掲げる要件、一般に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがない状態に至った者と判断できる。

伊達市長

年　　月　　日

　　　　　　　　　　医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　（自署の場合は押印省略可）
	
　本意見書の記載にかかる費用は、本人負担とします。