補助金等交付請求書

年　　月　　日　　

　伊達市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
（団体にあっては、団体名及び代表者名）

　伊達市補助金等の交付等に関する規則第18条第１項の規定により、次のとおり請求します。
指令日	年　　月　　日　	指令番号交付決定確定	伊達市指令　　第　　号	
補助年度	　　年度	
補助事業等の名称	　	
①　補助金等の交付決定金額	円　　	
②　既交付金額	円　　	
　　（内訳）　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日	円　交付
円　交付
円　交付
円　交付	
③　今回交付請求金額	円　　	
未交付額（①－②－③）	円　　	
口座振込依頼書	
金融機関名	銀行
金庫
組合	本店
支店・支所
出張所	
預金種別	１　普通　　２　当座	口座番号	　	
フリガナ
口座名義