様式第4号(第10条関係)
屋外広告物変更許可申請書
　　年　　月　　日
伊達市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物の変更をしたいので、福島県屋外広告物条例第11条第1項の規定により申請します。
許可年月日	　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　号	
表示期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
表示区域又は設置場所	　	地域区分	特別・普通
一種・二種	
施工予定期間	着手	　　年　　月　　日	完了	　　年　　月　　日	
変更の内容	表示面積	高さ	色彩	照明装置	その他	
	増・減	増・減	有・無	有・無	　	
	(　　m2)
うち電光表示装置
(　　m2)
増・減	(　　m)	　	　		
	概要	　	
変更の理由	　	
工事施工者	住所
氏名又は名称	屋外広告業者登録番号	年　月　日
福島県第　　　号	
注
1　地域区分の欄は、特別規制地域等又は普通規制地域等の別及び第一種又は第二種の別に応じ、該当するものを○で囲むこと。
2　変更の内容の欄の「表示面積」及び「高さ」は、変更後の数値を記入すること。
3　変更の内容の欄の「色彩」は、広告物等の種類に応じて色彩が許可基準となる場合に表示面積の二分の一を超えて使用する色彩のマンセル値を記入すること。