様式第１号（第２条関係）
行政情報開示請求書
年　　月　　日　
（実施機関名）

（請求者）
住所	（法人等の場合は所在地）
郵便番号　　　　　　	
氏名	（法人等の場合は名称及び代表者氏名）	
連絡先		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　

伊達市情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり請求します。
開示請求する行政情報の件名又は内容	（行政情報を特定できるように具体的に記入してください。）	
開示の方法	（該当する□にレ印を記入してください。）

□閲覧　　□写しの交付（□来庁　□郵送）	
請求の目的	（行政情報の特定のために記入してください。）	
※事務処理欄
受理年月日	　　　　年　　月　　日	開示決定等期限	　　　　　　年 　 月　  日	
行政情報の件名	（　　　　）年度	
担当部課等	　　	
備考