年　　月　　日

　伊達市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　
氏名又は名称及び代表者名

農業振興事業（６次産業化普及推進事業）補助金成果報告書
　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった伊達市農業振興事業（６次産業化普及推進事業）補助金について、伊達市農業振興事業事務取扱要領第12条第２項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１　事業の名称

２　事業の着手及び完了年月日

３　事業成果
　　別表（６次産業化普及推進事業成果表）のとおり

４　本件責任者及び担当者
（１）	責任者職指名
（２）	担当者
　　ア　職氏名
　　イ　連絡先
①	電話番号
②	メールアドレス

様式第５号　別表
６次産業化普及推進事業成果表

事業実施主体名　　　　　　　　　　　　　

　　年度の事業成果（事業期間　　　　年　月期～　　　　年　月期）
本補助事業で開発・生産した新商品等の名称	希望小売価格
（税抜）	売上量
（千円未満切捨）	販売開始時期	
	　円	　　円	年　月	

				
	合計	　　　　　　円		

使用している市産農産物	主な仕入先	原材料の使用量	
		kg	

			

雇用者増加数	主な業務内容	
正規雇用	　　　人		
非正規雇用	　　　人		

新商品等の主な販路