訪問入浴サービス利用申請書
年　月　日

　伊達市福祉事務所長

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
（利用対象者との続柄：　　　）

　訪問入浴サービスを利用したいので、次のとおり申請します。
また、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に関する事業の利用申請に係る利用者負担額算定に関し、利用者の属する世帯の収入状況、資産状況並びに課税状況、住民基本台帳、生活保護受給状況について調査することに同意いたします。
利用対象者	住所	　	電話番号	　	
	氏名	　	男・女	年　月　日生（　　歳）	
	個人番号													
	身体障害者手帳	第　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名	　	級	
	現在の健康状態	　	
世帯の状況	氏名	個人番号	生年月日	続柄	
	　													　		
	　													　		
	　													　		
	　													　		
希望する事業者	　	
利用の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
入浴希望回数	週　　　　回	
入浴希望時間帯	午前・午後　　　　時頃	
庭先駐車	可　・　否	
排水処理	可　・　否	
浴槽搬入	可　・　否