訪問入浴サービスに係る誓約書
年　月　日
　伊達市福祉事務所長

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
（利用対象者との続柄：　　　）

　訪問入浴サービスの利用について、次のとおり誓約します。

利用対象者	住所	　	
	氏名	　	男・女	年　月　日生（　　歳）	
	身体障害者手帳	第　　　号	年　　月　　日交付	
	障がい名	　	級	
	現在の健康状態	　	

１　訪問入浴サービスの利用の際には、必ず家族が立会います。

２　訪問入浴サービス事業者、医師及び伊達市社会福祉事務所長の指示に従って、訪問入浴サービスを利用いたします。

３　訪問入浴サービスの利用中に万一事故が発生しても、訪問入浴サービス事業者及び伊達市社会福祉事務所長に対し、その責任を問いません。