更生訓練費給付申請書	
						　　　　　　　　年　　月　　日	
　伊達市福祉事務所長						
					申請者住所	
					氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
						（給付対象者との続柄；　　　　　　　　　　　）	
										
	更生訓練費の給付を受けたいので、次のとおり申請します。		
給　　付　　対　　象　　者	住所	　	電話番号	　	
	氏名	　	男・女	　　　　年　　月　　　日　生（　　　歳）	
	身体障害者手帳番号・等級　　　	　　　第　　　　　　　　号	　　　　　　　級	
	療育手帳番号・程度	福島県　　　第　　　　号	Ａ・Ｂ	
	精神保健福祉手帳番号・等級	　　　　第　　　　　　　　号	　　　　　　　級	
施設の名称	　	
　　　　年　　　　月分　更生訓練費給付申請額　　　　　金　　　　　　　　円	
内訳									
訓練のための経費	通所のための経費	計	
訓練日数	金　　額	訓練日数	単　　価	金　　額		
　　　　　　　日	　　　　　　円	　　　　　　日	　　　円	　　　　　円	　　　　　　　　円	
										
伊達市福祉事務所長								
上記訓練日数等については、事実と相違ないことを証明します。				
　　　　　　　　　　年　　月　　日							
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設長　　　　　　　　　　　　　　　　　　印