更生訓練費給付変更（取消）申請書
年　　月　　日　
　伊達市福祉事務所長
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
（利用対象者との続柄：　　　）

　決定のあった更生訓練費の給付について変更（取り消し）したいので、次のとおり申請します。
受給者番号	第　　　　　　号	給付決定日	年　　月　　日	
給付対象者	住所	　	
	氏名	　	男・女	年　　月　　日生（　　歳）	
変更（取消）理由	　	
○決定事項
施設の名称	　	
年　　　月分更生訓練費給付額	円	
内訳	訓練のための経費	訓練日数　　　日	単価　　　円	円	
	通所のための経費	訓練日数　　　日	単価　　　円	円	
○変更事項
施設の名称	　	
年　　　月分更生訓練費給付額	円	
内訳	訓練のための経費	訓練日数　　　日	単価　　　円	円	
	通所のための経費	訓練日数　　　日	単価　　　円	円	
　伊達市福祉事務所長
　上記訓練日数等については、事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
施設名　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　印