排水設備指定工事店指定（新規・更新）申請書

年　　月　　日　

伊達市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　

　伊達市下水道条例第６条の２第１項の規定により、排水設備指定工事店の指定（指定の更新）を受けたいので、申請します。

営業所の所在地	電話番号（　　　）　　　　	
営業所名

（指定の更新の場合は、指定工事店名（番号））	
指定（登録）番号　　第　　　　号	
責任技術者氏名	　	
責任技術者登録番号	　	
添付書類
１　条例第６条の３第１項第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
２　申請者が個人の場合は、住民票の写し、申請者が法人の場合は定款の写し及び登記事項証明書
３　営業所の平面図、付近見取図及び写真
４　専属する責任技術者の名簿及び雇用関係を証する書類
５　排水設備工事責任技術者証の写し
６　工事の施工に必要な設備及び機械を有していることを証する書類
７　指定の更新の場合は、指定工事店証