申請者の資力信用調書
下記のとおり相違ありません。
年　　月　　日　
住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　
概　　　　　要	設立年月日		資本金	千円	
	法令による許可等		
	従業員数	人（うち土木建築関係技術者　　　人）	
	前年度事業量	千円	資産総額	千円	
	前年度納税額	法人税又は所得税　　　　　　　千円、事業税　　　　　　　千円
市民税　　　　　　　　　　　千円、事業所税　　　　　　　千円	
	主たる取引金融機関		
工事管理者住所及び氏名	
	
役　員　略　歴	職　名	氏　名	年　令	在社年数	資格、免許、学歴、その他	

						
						
宅 地 造 成 経 歴	工　事　名	工事施行者名	工事施行場所	施行面積	着工
完了	年　月	
				㎡		

（注）１　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２　「法令による許可等」欄は、宅地建物取引業法による免許、建設業法による建設業許可等について記入すること。
３　法人税又は所得税、事業税、市民税及び事業所税の納税証明書、法人の登記事項証明書、別紙「暴力団員等に該当しないことの誓約書」を添付すること。

（別紙）
暴力団員等に該当しないことの誓約書

伊達市長
年　　月　　日

（開発許可申請者）住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

上記の申請者は、下記のことを誓約します。

この誓約の内容と事実が反することが判明した場合は、都市計画法第29条第１項の規定に基づく許可に係る、伊達市が行う一切の処分に対し、不服申立て及び損害賠償請求を行いません。なお、本誓約の内容について、必要に応じて市が福島県警察本部に照会することを承諾します。
記
１　暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）ではありません。
２　（法人の場合）役員のうち、１に該当する者はおりません。
３　暴力団員等が申請者の事業活動を支配しておりません。
４　その他、申請者（法人の場合はその役員）は伊達市暴力団排除条例（平成24年伊達市条例第３号）に違反していません。