様式第１号（第６条関係）
住宅用再生可能エネルギー設備等設置費補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日　
　伊達市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

電話番号

　伊達市住宅用再生可能エネルギー設備等設置費補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請し、併せて実績を報告します。

設置住所	伊達市　	
事業内容	□定置用リチウムイオン蓄電池システム
□電気自動車充給電設備（Ｖ２Ｈ機器）	
	□既存の住宅に設置
□住宅を新築時に設置
□システムが設置された住宅を購入	
補助金交付
申請額	円　	
補助対象経費	円　	
事業完了年月日
（保証開始日）	　　　年　　　月　　　日	

振　込　先	
金融機関名		銀行
金庫
組合	本店　　　
支店・支所
出張所　　	
預金種別	１　普通　　２　当座	口座番号	　	
フリガナ		
口座名義