様式第９号（第10条関係）

中小企業生産性向上設備投資応援補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　伊達市長

所 在 地
申請者  法人名又は商号・屋号

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　伊達市中小企業生産性向上設備投資応援補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求します。
指令日
(交付確定決定)	年　　月　　日	指令番号
(交付決定確定)	伊達市指令　　第　　号	
補助事業等の名称	伊達市中小企業生産性向上設備投資応援補助金	
①　交付決定額	円　　	
②　交付請求額	円　　	
口座振込依頼書	
金融機関名	銀行
金庫
組合	本店
支店・支所
出張所	
預金種別	１　普通　　２　当座	口座番号	　	
フリガナ
口座名義