様式第９号（第10条関係）

中小企業生産性向上設備投資応援補助金交付請求書

令和９年　１月　８日　　

　伊達市長

所 在 地　福島県伊達市保原町字舟橋180番地

押印

申請者  法人名又は商号・屋号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊達株式会社
代表者職・氏名　代表取締役　伊達　太郎　　

　伊達市中小企業生産性向上設備投資応援補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求します。
指令日
(交付確定決定)	令和８年　５月　１日	指令番号
(交付決定確定)	伊達市指令産商第△□号	
補助事業等の名称	伊達市中小企業生産性向上設備投資応援補助金	
①　交付決定額	１，０００，０００円　　	
②　交付請求額	１，０００，０００円　　	
口座振込依頼書	
金融機関名　　伊達	銀行
金庫　　　保原
組合	本店
支店・支所
出張所	
預金種別	１　普通　　２　当座	口座番号	　１２３４５６	

【注意】
請求書の押印は省略することが可能ですが、その場合は必ず請求書内（欄外の空いているスペース等）に「本件責任者」「本件担当者」「連絡先」の記載が必要となります。（押印する場合は記入不要）

フリガナ　ダテ（カ
口座名義　　伊達株式会社　伊達太郎

【注意】
請求書の押印を省略する場合は必ず請求書内に「本件責任者」「本件担当者」「連絡先」記載が必要となります。欄外の空いているスペースに記入（記入しない場合は押印が必要）

本件責任者　伊達　次郎
本件担当者　伊達　三郎
連絡先　　　024-573-5632
　　　　　　　　　

本件責任者：代表取締役等の社内において権限のある者又は支店長や所長等、社内にお
いて権限の委任を受けた役職員
本件担当者：書類の内容や修正等に関する問い合わせに対応できる事務員
従来どおり代表社印の押印された請求書等も有効です。
代表者印を押印した場合は、本件責任者、本件担当者、連絡先の記載は不要です。