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水道使用中止申込フォーム

※必須項目は必ず入力してください。

申込者(現使用者)

お客様番号(必須・半角)： [例]00000000001-1

漢字氏名(必須・全角)： [例]伊達太郎

カナ氏名(必須・半角)： [例]ﾀﾞﾃﾀﾛｳ

使用中止場所(水栓所在地)

市町名～番地(必須・全角) ： [例]伊達市○○町１－１

アパート名～部屋番号(全角) ： [例]○○アパート１０１号

閉栓希望日

※土日曜日、休日及び祝日を除いた日を設定してください。(必須)
令和年月日

料金納付方法

※料金納付方法を選択してください。(必須)

連絡先住所(転居・転出先)

郵便番号(必須・半角) ：〒 [例]000-0000

都道府県名～番地(必須・全角) ： [例]○○県○○市○○１－１

アパート名～部屋番号(全角) ： [例]○○アパート１０１号

連絡先電話番号(※携帯電話可)(必須・半角) ： [例]000-0000-0000

Eメールアドレス(※携帯メールアドレス可)(必須・半角) ： [例]date@date.co.jp

Eメールアドレス確認(必須・半角) ：
　※コピーせず再入力してください。

※メール送信後、受付確認メールをお送りします。閉栓希望日の土日曜日、休日を除く前日までに受付確認メールが届かない場合は、直接お問い合わせください。

福島県伊達市役所　〒960-0692 福島県伊達市保原町字舟橋180番地　（市役所への行き方）
024-575-1113　FAX番号：024-575-2570　組織別電話番号一覧
開庁時間：月曜日から金曜日の8時30分から17時15分（祝・休日、年末年始を除く）
法人番号：2000020072133

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