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水道
> 水道使用場所移動（市内転居）申込フォーム
水道使用場所移動（市内転居）申込フォーム
※必須項目は必ず入力してください。
申込者(現使用者)
お客様番号
(
必須
・半角)：
[例]00000000001-1
漢字氏名
(
必須
・全角)：
[例]伊達太郎
カナ氏名
(
必須
・半角)：
[例]ﾀﾞﾃﾀﾛｳ
連絡先電話番号
(※携帯電話可)
(
必須
・半角)
：
[例]000-0000-0000
Eメールアドレス
(※携帯メールアドレス可)
(
必須
・半角)
：
[例]date@date.co.jp
Eメールアドレス確認
(
必須
・半角)
：
※コピーせず再入力してください。
使用中止場所(水栓所在地)
市町名〜番地
(
必須
・全角)
：
[例]伊達市○○町１−１
アパート名〜部屋番号
(全角)
：
[例]○○アパート１０１号
閉栓希望日
※土日曜日、休日及び祝日を除いた日を設定してください。(
必須
)
令和
5
6
年
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月
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30
31
日
使用開始場所(水栓所在地)
郵便番号
(
必須
・半角)
： 〒
[例]000-0000
市町名〜番地
(
必須
・全角)
：
[例]伊達市○○町１−１
アパート名〜部屋番号
(全角)
：
[例]○○アパート１０１号
申込者(新使用者)
変更なし(現使用者に同じ)
※間違えてクリックした場合は、もう一度同じラジオボタンをクリックすると選択が解除されます。
▼異なる場合は下のフォームに入力してください。
漢字氏名
(全角)：
[例]伊達花子
カナ氏名
(半角)：
[例]ﾀﾞﾃﾊﾅｺ
新使用者住所
使用開始場所に同じ
※間違えてクリックした場合は、もう一度同じラジオボタンをクリックすると選択が解除されます。
▼異なる場合は下のフォームに入力してください。 ただし、電話番号は入力してください。
郵便番号
(半角)
： 〒
[例]000-0000
住所〜番地
(全角)
：
[例]○○県○○市○○１−１
アパート名〜部屋番号
(全角)
：
[例]○○アパート１０１号
連絡先電話番号
(※携帯電話可)
(
必須
・半角)
：
[例]000-0000-0000
開栓希望日
※土日曜日、休日及び祝日を除いた日を設定してください。(
必須
)
令和
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6
年
1
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月
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31
日
料金納付方法
※料金納付方法を選択してください。(
必須
)
納付書払い
口座振替
請求先氏名
(
必須
)
現使用者に同じ
新使用者に同じ
※間違えてクリックした場合は、もう一度同じラジオボタンをクリックすると選択が解除されます。
▼異なる場合は下のフォームに入力してください。
漢字氏名
(全角)：
[例]伊達花子
カナ氏名
(半角)：
[例]ﾀﾞﾃﾊﾅｺ
請求先住所
(
必須
)
使用開始場所に同じ
※間違えてクリックした場合は、もう一度同じラジオボタンをクリックすると選択が解除されます。
▼異なる場合は下のフォームに入力してください。
郵便番号
(半角)
：〒
[例]000-0000
住所〜番地
(全角)
：
[例]○○県○○市○○１−１
アパート名〜部屋番号
(全角)
：
[例]○○アパート１０１号
連絡先電話番号
(※携帯電話可)
(半角)
：
[例]000-0000-0000
口座振替
口座振替を引き継ぐ
(
必須
)：
はい
いいえ
※メール送信後、受付確認メールをお送りします。開栓希望日の土日曜日、休日を除く前日までに受付確認メールが届かない場合は、直接お問い合わせください。
