口座振替申込書取り寄せページ

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Ｑ1 ： ご使用者氏名 （必須）

Ｑ2 ： 水道使用場所 （必須）

Ｑ3 ： 電話番号（携帯電話可） （必須）

Ｑ4 ： メールアドレス（携帯電話アドレス可） （必須）

Ｑ5 ： 口座振替依頼書郵送先が水道使用場所と異なる場合のみ入力（送付先住所）

Ｑ6 ： 送付先氏名が水道使用者氏名と異なる場合のみ入力（送付先氏名）