『市長への手紙』書き込みフォーム

※メールアドレス・住所・氏名・回答希望の有無が入力されていない方、匿名の方には回答できません。お寄せいただいたメールは、市政へのご意見・提言として受け取らせていただきます。
※下記フォームから送信できない場合は、各項目をメールでpress@city.fukushima-date.lg.jpへお送りください。
※入力内容は、SSL暗号化通信で保護された上で送信されます。
※お寄せいただいたご意見お問い合わせは、個人が特定できないよう編集し、ホームページや市政だよりで紹介させていただくことがあります。また、個人情報は本人に回答することだけに使用し、その他の目的には使用しません。
※返信の都合上、メールアドレスは正確にご入力ください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： ご意見・お問い合わせを入力してください。 （必須）

Ｑ2 ： メールアドレス （必須）

Ｑ3 ： 電話

Ｑ4 ： 郵便番号 （必須）

Ｑ5 ： 住所 （必須）

Ｑ6 ： 勤務先や通学先（市外にお住まいの方のみ記入）

Ｑ7 ： お名前 （必須）

Ｑ8 ： 回答希望の有無 （必須）

Ｑ9 ： 年齢

Ｑ10 ： 性別

Ｑ11 ： ご職業