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伊達市不妊治療費助成事業（一般・特定）

印刷ページ表示更新日：2025年4月1日更新

　伊達市では、一般不妊治療（タイミング法・人工授精）、特定不妊治療（体外受精・顕微授精）を受けたご夫婦の経済的負担を軽減するため、治療費（保険適用分・保険適用外分自己負担）の一部を助成します。
　不妊治療の保険適用について、詳しくはこども家庭庁ホームページ＜外部リンク＞をご参照ください。

一般不妊治療費助成制度について
特定不妊治療費助成制度について
関連リンク（福島県不妊治療支援事業等）

一般不妊治療（タイミング法・人工授精）

　令和7年度　伊達市一般不妊治療費助成事業チラシ [PDFファイル／445KB]

来所前にご予約ください

　申請またはお問い合わせで来所される時は、下記来所予約フォームにて予約または下記申請先にご連絡ください。（メンテナンス等により予約フォームが利用できない場合があります。お手数ですが時間をおいてご利用ください。）

　　　来所予約フォーム＜外部リンク＞

　不妊来所予約フォーム　

申請前にご確認ください

高額療養費

　治療費が高額になる場合には、高額療養費の制度があります。不妊治療の自己負担額が限度額に満たない、またはマイナンバーカードや限度額適用認定証を提示して受診していても、同じ月に不妊治療以外の受診や他扶養家族が受診している場合（不妊治療実施医療機関以外含む）は、高額療養費の払戻しの対象となる場合があります。詳しくは健康保険者にお問い合わせください。払戻しの対象になった場合、伊達市一般不妊治療費助成事業の申請に書類（下記「申請に必要な書類等」参照）が必要となりますので、ご加入の健康保険者にご確認ください。（払戻しの有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。）
　ご確認いただく期間は、受診等証明書（様式第3号）の治療期間です。高額療養費制度については、各健康保険者のホームページ等をご参照ください。

　伊達市国民健康保険に加入されている方はこちらをご参照ください。
　・国民健康保険（伊達市）ホームページ

附加給付

　健康保険者によって、不妊治療に対する助成や高額療養費制度とは別に健康保険者が定めた限度額まで自己負担額を軽減する制度があります。これらの有無については、それぞれの保険者にご確認ください。対象になった場合、伊達市一般不妊治療費助成事業の申請に書類（下記「申請に必要な書類等」参照）が必要となりますので、ご加入の健康保険者にご確認ください。（附加給付の有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。）

福島県不妊治療支援事業

　詳しくは福島県ホームページ＜外部リンク＞をご覧ください。
　県支援事業と市助成事業両方に該当する場合は、それぞれの申請期限等をご確認の上、どちらを先に申請されるかご検討ください。県支援事業を先に申請される場合は、伊達市一般不妊治療費助成事業の申請に書類（下記「申請に必要な書類等」参照）が必要となりますので、お早めに県支援事業の申請をお願いいたします。

対象者

　一般不妊治療を実施し、申請日において下記のすべてにあてはまる方

（1）医師から不妊治療が必要と診断され、一般不妊治療を受けた夫婦（事実婚関係を含む）
（2）初めて助成を受けた際の治療開始日の妻の年齢が43歳未満の方
（3）夫婦いずれか一方が、市内に住所を有している方
（4）夫婦いずれか一方が、福島県を除く他自治体の一般不妊治療費（不妊検査等含む）の助成を受けていない方

助成内容

（1）対象治療（aのみ、またはaとbを併せて実施した場合に対象となります。）
　　　a.一般不妊治療（タイミング法、人工授精）
　　　b.aに関係する不妊検査、薬物療法等

（2）対象費用
　　対象治療の医療保険適用自己負担額及び医療保険適用外自己負担額から高額療養費（払戻し）、附加給付、福島県不妊治療支援事業等の支給（給付）金額を差し引いた額

（3）助成期間・額　
　　初めて助成を受けた際の治療開始月から36月（3年）間に実施した治療について、1組の夫婦に対し合計6万円
　　※期間内に43歳に達する場合、43歳の誕生日の前日までに実施したタイミング法または人工授精が対象。それに附随する妊娠判定等が誕生日以降の場合は、43歳の前日までの受診分が助成対象となります。

伊達市一般不妊治療費助成事業　助成対象範囲図
　伊達市一般不妊治療費助成事業　助成範囲図 [PDFファイル／398KB]

申請期限

　初めて助成を受けた際の治療開始月から、12月（1年）間分をその治療開始月から24月（2年）の間に申請してください。
　伊達市一般不妊治療費助成事業　申請期限一覧 [PDFファイル／185KB]

　※原則、不妊検査等からタイミング法または人工授精後の妊娠判定までの一連の治療が1回以上終了してから申請してください。

手続き（必要な書類等を提出してください）

申請に必要な書類等
書類名	備考
□伊達市一般不妊治療費助成申請書兼請求書〈様式第1号〉	一般不妊様式第1号 [PDFファイル／148KB][Wordファイル／149KB] ・「助成金交付申請・請求額」の欄は訂正ができないため、申請窓口で確認の上記載していただきます。それ以外の欄はすべてご記入ください。必ず押印してください。（スタンプ印不可です。）
□同意書〈様式第2号〉	一般不妊様式第2号 [PDFファイル／57KB] [Wordファイル／22KB]
□伊達市一般不妊治療費受診等証明書〈様式第3号〉	一般不妊様式第3号 [PDFファイル／471KB] [Wordファイル／17KB] 一般不妊様式第4号 [PDFファイル／373KB] [Wordファイル／16KB] 一般不妊様式第5号 [PDFファイル／357KB] [Wordファイル／16KB] ・受診した医療機関に記載してもらうこと。（発行の度に医療機関にて文書料が発生します。）
□伊達市一般不妊治療費領収金額明細書（保険診療用）〈様式第4号〉　□伊達市一般不妊治療費領収金額明細書（自費用）〈様式第5号〉
【法律上の夫婦】　□夫婦それぞれの住所が確認できる書類（世帯全員分の住民票）　□［夫婦の住所が異なる場合］戸籍謄本【事実婚の夫婦】　□夫婦それぞれの住所が確認できる書類（世帯全員分の住民票）　□夫婦それぞれの戸籍謄本　□事実婚関係に関する申立書〈様式第6号〉	・住民票・戸籍謄本は、発行から3か月以内のもの。・住民票は、マイナンバー（個人番号）の記載がないもので、続柄、前住所地の記載を省略しないこと。一般不妊様式第6号 [PDFファイル／65KB] [Wordファイル／22KB]
【高額療養費の支給あり】　□［払戻しの対象となった場合］支給金額が確認できる書類等の写し【附加給付あり】　□給付額が確認できる書類等の写し	【高額療養費】・不妊治療の自己負担額が高額療養費の限度額に満たない、またはマイナンバーカードや限度額適用認定証を提示して受診していても、同じ月に不妊治療以外の受診や他扶養家族が受診している場合（不妊治療実施医療機関以外含む）は、払戻しの対象となる場合があります。詳しくは健康保険者にご確認ください。対象期間は〈様式第3号〉に記載された治療期間です。払戻しの対象となった場合、お早めに必要な手続きを行ってください。 ※払戻しの有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。【附加給付】・附加給付の有無は健康保険者にご確認ください。対象期間は〈様式第3号〉に記載された治療期間です。 ※附加給付の有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。
【福島県不妊治療支援事業等による助成あり】　□決定通知書の写し　□受診等証明書の写し　□受診等証明書記載の額が確認できる明細書等の写し	・受診等証明書、明細書等は、県に提出する前に取った写しをお持ちください。
□振込先の通帳	・夫婦どちらかの名義
□夫婦それぞれの身分証明書の写し	・1点で確認できるもの（官公署発行の顔写真つきの証明書）　運転免許証、マイナンバーカード、住民基本台帳カード（顔写真つき）、パスポートなど・2点必要なもの　年金手帳、住民基本台帳カード（顔写真なし）など ※運転免許証、住民基本台帳カードの場合は両面の写し。マイナンバーカードの場合は表面（顔写真）の写しのみで裏面（個人番号）の写しは不要。
□印鑑	・申請書兼請求書〈様式第1号〉に押印した印鑑をお持ちください。

申請先　

　伊達市健幸づくり課　地域母子係
　〒960-0634　伊達市保原町大泉字大地内100　（伊達市保健センター）
　電話：024-576-3510　

特定不妊治療（体外受精・顕微授精・男性不妊治療）

　令和7年度　伊達市特定不妊治療費助成事業チラシ [PDFファイル／596KB]

来所前にご予約ください

　申請前またはお問い合わせで来所される時に、下記来所予約フォームにて予約または下記申請先にご連絡ください。（メンテナンス等により予約フォームが利用できない場合があります。お手数ですが時間をおいてご利用ください。）

　　　来所予約フォーム＜外部リンク＞　

　不妊来所予約フォーム

申請前にご確認ください

高額療養費

　治療費が高額になる場合には、高額療養費の制度があります。不妊治療の自己負担額が限度額に満たない、またはマイナンバーカードや限度額適用認定証を提示して受診していても、同じ月に不妊治療以外の受診や他扶養家族が受診している場合（不妊治療実施医療機関以外含む）は、高額療養費の払戻しの対象となる場合があります。詳しくは健康保険者にお問い合わせください。払戻しの対象になった場合、伊達市特定不妊治療費助成事業の申請に書類（下記「申請に必要な書類等」参照）が必要となりますので、ご加入の健康保険者にご確認ください。（払戻しの有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。）
　ご確認いただく期間は、受診等証明書（様式第3号）の治療期間です。高額療養費制度については、各健康保険者のホームページ等をご参照ください。

　伊達市国民健康保険に加入されている方はこちらをご参照ください。
　・国民健康保険（伊達市）ホームページ

附加給付

　健康保険者によって、不妊治療に対する助成や高額療養費制度とは別に健康保険者が定めた限度額まで自己負担額を軽減する制度があります。これらの有無については、それぞれの保険者にご確認ください。対象になった場合、伊達市特定不妊治療費助成事業の申請に書類（下記「申請に必要な書類等」参照）が必要となりますので、ご加入の健康保険者にご確認ください。（附加給付の有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。）

福島県不妊治療支援事業

　詳しくは福島県のホームページ＜外部リンク＞をご覧ください。
　県支援事業と市助成事業両方に該当する場合は、それぞれの申請期限等をご確認の上、どちらを先に申請されるかご検討ください。県支援事業を先に申請される場合は、伊達市特定不妊治療費助成事業の申請に書類（下記「申請に必要な書類等」参照）が必要となりますので、お早めに県支援事業の申請をお願いいたします。

対象者

　特定不妊治療を開始し、申請日において下記のすべてにあてはまる方

　（1）医師から不妊治療が必要と診断され、特定不妊治療を受けた夫婦（事実婚関係を含む）
　（2）治療開始日の妻の年齢が43歳未満かつ保険の回数制限を超えていない方
　（3）夫婦いずれか一方が、市内に住所を有している方
　（4）夫婦いずれか一方が、福島県を除く他自治体の特定不妊治療費（不妊検査等含む）の助成を受けていない方

助成内容

（1）対象治療（aのみ、またはaとbを併せて実施した場合に対象となります。）
　　　a.特定不妊治療（体外受精、顕微授精、男性不妊治療（※1））
　　　b.aに関係する不妊検査、薬物療法等
　　　※1　体外受精、顕微授精に附随して実施した男性不妊治療が助成対象となります。

（3）助成額　（治療1回につき）


治療ステージ	助成額
Ａ、Ｂ、Ｄ、Ｅ	上限15万円
Ｃ、Ｆ	上限5万円
男性不妊治療　※	上限15万円

　※精子を精巣または精巣上体から採取するための手術

　治療ステージと対象範囲
　治療ステージと助成対象範囲 [PDFファイル／176KB]

（4）助成回数
　　初めて助成を受けた際の治療開始日の妻の年齢が40歳未満の場合6回
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　40歳以上43歳未満の場合3回
　　※43歳の誕生日以降に開始した治療は、回数内の治療であっても対象外となります。
　　※出産または妊娠12週以降に死産に至った場合は、助成回数をリセットすることができます。

　伊達市特定不妊治療費助成事業　助成範囲図 [PDFファイル／458KB]

申請期限

　治療終了日（伊達市特定不妊治療費受診等証明書に記載された治療期間の最終日）から1年以内
　※治療ステージA～Fのいずれかが1回終了するごとに申請してください。
　※必要書類がそろいましたら、お早めに市へ申請してください。

手続き　（必要な書類等を提出してください）

申請に必要な書類等
書類名	備考
□伊達市特定不妊治療費助成申請書兼請求書〈様式第1号〉	特定不妊様式第1号 [PDFファイル／158KB][Wordファイル／26KB] ・「助成金交付申請・請求額」の欄は訂正ができないため、申請窓口で確認の上記載していただきます。それ以外の欄はすべてご記入ください。必ず押印してください。（スタンプ印不可です。）
□同意書〈様式第2号〉	特定不妊様式第2号 [PDFファイル／70KB] [Wordファイル／22KB]
□伊達市特定不妊治療費受診等証明書〈様式第3号〉	特定不妊様式第3号 [PDFファイル／560KB] [Wordファイル／19KB] 特定不妊様式第4号 [PDFファイル／415KB] [Wordファイル／17KB] 特定不妊様式第5号 [PDFファイル／357KB] [Wordファイル／16KB] ・受診した医療機関に記載してもらうこと。（発行の度に医療機関にて文書料が発生します。）
□伊達市特定不妊治療費領収金額明細書（保険診療用）〈様式第4号〉　□伊達市特定不妊治療費領収金額明細書（自費用）〈様式第5号〉
【法律上の夫婦】　□夫婦それぞれの住所が確認できる書類（世帯全員分の住民票）　□［夫婦の住所が異なる場合］戸籍謄本【事実婚の夫婦】　□夫婦それぞれの住所が確認できる書類（世帯全員分の住民票）　□夫婦それぞれの戸籍謄本　□事実婚関係に関する申立書〈様式第6号〉【助成回数リセット対象者】　□生まれた児の氏名、生年月日、児と夫婦の親子関係が確認できる書類（世帯全員分の住民票または戸籍謄本）　□［死産によるリセットの場合］死産届の写し	・住民票・戸籍謄本は、発行から3か月以内のもの。・住民票は、マイナンバー（個人番号）の記載がないもので、続柄、前住所地の記載を省略しないこと。特定不妊様式第6号 [PDFファイル／65KB] [Wordファイル／22KB] ・または母子健康手帳など死産が確認できるもの。
【高額療養費の支給あり】　□［払戻しの対象となった場合］支給金額が確認できる書類等の写し【附加給付あり】　□給付額が確認できる書類等の写し	【高額療養費】・不妊治療の自己負担額が高額療養費の限度額に満たない、またはマイナンバーカードや限度額適用認定証を提示して受診していても、同じ月に不妊治療以外の受診や他扶養家族が受診している場合（不妊治療実施医療機関以外含む）は、払戻しの対象となる場合があります。詳しくは健康保険者にご確認ください。対象期間は〈様式第3号〉に記載された治療期間です。払戻しの対象となった場合、お早めに必要な手続きを行ってください。 ※払戻しの有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。【附加給付】・附加給付の有無は健康保険者にご確認ください。対象期間は〈様式第3号〉に記載された治療期間です。 ※附加給付の有無が確認できるようになるのは、治療終了から4か月程度かかります。
【福島県不妊治療支援事業等による助成あり】　□決定通知書の写し　□受診等証明書の写し　□受診等証明書記載の額が確認できる明細書等の写し	・受診等証明書、明細書等は、県に提出する前に取った写しをお持ちください。
□振込先の通帳	・夫婦どちらかの名義
□夫婦それぞれの身分証明書の写し	・1点で確認できるもの（官公署発行の顔写真つきの証明書）　運転免許証、マイナンバーカード、住民基本台帳カード（顔写真つき）、パスポートなど・2点必要なもの　年金手帳、住民基本台帳カード（顔写真なし）など ※運転免許証、住民基本台帳カードの場合は両面の写し。マイナンバーカードの場合は表面（顔写真）の写しのみで裏面（個人番号）の写しは不要。
□印鑑	・申請書兼請求書〈様式第1号〉に押印した印鑑をお持ちください。

申請先　

　伊達市健幸づくり課　地域母子係
　〒960-0634　伊達市保原町大泉字大地内100　（伊達市保健センター）
　電話：024-576-3510　

このページに関するお問い合わせ先

健幸づくり課 地域母子係

〒960-0634　伊達市保原町大泉字大地内100番地伊達市保健センター内

Tel：024-576-3510

Fax：024-576-3741

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