こんなときは届出を

後期高齢者医療制度の届出

資格確認書が欲しいとき

医療費が高額になったとき
　・高額療養費
　・自己負担限度額区分

療養費（補装具）について

入院したとき
　・自己負担限度額までのお支払い
　・食事代の減額（区分1、区分2の方）
　・長期入院（区分2の方）

被保険者が亡くなったとき
　・葬祭費
　・申立・誓約書（死亡後の高額療養費などの受け取り）

住民票の住所以外に通知を郵送してほしいとき
第三者の行為（交通事故等）でケガをしたとき

その他、詳細は福島県後期高齢者医療広域連合HPへ＜外部リンク＞

申請受付は伊達市役所、または各総合支所です

資格確認書が欲しいとき

資格確認書の交付・再交付

以下の場合は、資格確認書の交付・再交付が可能です。

• マイナンバーカード（マイナ保険証）を紛失した方や更新中の方
• ​マイナ保険証での受診が困難な方​
• 資格確認書を紛失・汚損した場合

【お急ぎの場合は】
場所：伊達市役所　国保年金課
届出者（窓口に来た方）：本人または同じ世帯の方
必要書類
　・資格確認書や資格情報のお知らせ
　・本人確認書類（窓口に来た方のもの）
委任状があれば、届出者は別世帯の方でも可能です。

上記以外は、郵送でのお渡しとなります。

【申請書ダウンロード】
資格確認書交付 [PDFファイル／146KB]
記入例：資格確認書交付 [PDFファイル／1.09MB]

（再交付）資格確認書申請書 [PDFファイル／86KB]
（再交付）記入例：資格確認書申請書 [PDFファイル／526KB]

医療費が高額になったとき

高額療養費

• 1ヵ月の自己負担合計額が上限を超えた場合、申請により超えた分が「高額療養費」として支給されます。
  ただし、入院時の食事代や差額ベッド代などの保険適用とならないものは対象外です。
• 高額療養費は一度申請すれば、再度申請は不要です。申請後は自動的に上限を超えた分が口座に振り込まれます。（口座を変更したい場合のみ再度申請が必要です。）

​【必要書類】
・本人確認書類
・口座情報が確認できるもの（通帳・キャッシュカード）​

区分を知りたい方は、
​伊達市役所にお問い合わせか、
福島県後期高齢者医療広域連合HP制度のしくみ＜外部リンク＞をご覧ください

【申請書ダウンロード】
高額療養費支給申請書 [PDFファイル／220KB]
記入例：高額療養費支給申請書 [PDFファイル／133KB]

＜75歳到達月の自己負担限度額の特例＞
　75歳到達月は、誕生日以前の医療保険と後期高齢者医療制度の自己負担限度額が、それぞれ本来の額の2分の1ずつとなります。
（誕生日が月の初日である場合と、障害認定によりすでに被保険者である場合を除く）

療養費（補装具）について

医師の指示によりコルセット等の治療用装具を作った時、いったん全額自己負担となりますが、申請により自己負担分(1割、2割または3割)を除いた分が療養費として支給されます。

【必要書類】
・領収書
・治療用装具製作指示装着証明書
・靴型装具は、装具全体像が確認できる写真
・本人確認書類
・口座情報が確認できるもの（通帳・キャッシュカード）

【申請書ダウンロード】
療養費支給申請書（補装具） [PDFファイル／173KB]
記入例：療養費支給申請書（補装具） [PDFファイル／130KB]

入院したとき

自己負担限度額までのお支払いにする

申請により、資格確認書に限度区分の記載ができます。受診時に、この資格確認書を提示することで、医療機関ごとの窓口負担が自己負担限度額までとなります。
マイナ保険証で受診している方は、手続きなしで医療機関ごとの窓口負担を自己負担限度額までとすることができます。

【必要書類】
・本人確認書類
・資格確認書

【申請書ダウンロード】
資格確認書任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／146KB]
記入例：資格確認書任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／529KB]

食事代、居住費の減額

区分1、区分2に該当する方は、「マイナ保険証」または「世帯区分が記載された資格確認書」を医療機関窓口に提示すると、請求額が下表のとおりとなります。提示できず、減額されないままの食事・居住費を支払った場合、差額を支給します。申請には病院の領収書が必要です。

【必要書類】
・領収書
・本人確認書類
・口座情報が確認できるもの（通帳・キャッシュカード）

【申請書ダウンロード】
食事療養差額支給申請書 [PDFファイル／215KB]
記入例：食事療養差額支給申請書 [PDFファイル／128KB]

※1　過去12か月で区分2に該当する期間（他の健康保険加入期間も区分2相当期間）の入院日数が90日を超える場合、申請により食事代270円を220円にすることができます。入院91日目以降に申請してください。

長期入院

住民税非課税世帯（区分2）の方で、過去12か月以内の入院日数が90日を超えた場合、申請によってさらに食費の減額ができます。
マイナ保険証をご利用の方も申請が必要です。

【必要書類】
・入院の領収書
・本人確認書類（窓口に来た方のもの）
・資格確認書
本人・同じ世帯の方以外の届出は郵送でのお渡しです。

【申請書ダウンロード】
長期入院日数届書 [PDFファイル／107KB]
記入例：長期入院日数届書 [PDFファイル／528KB]

被保険者が亡くなったとき

葬祭費

被保険者が亡くなった場合、申請により葬祭を行った方(喪主)に「葬祭費」として5万円を支給します。

【必要書類】
・資格確認書（お持ちの方）
・申請書を提出する方の本人確認書類
・喪主の口座情報が確認できるもの（通帳・キャッシュカード）
・喪主であることが確認できる書類（会葬礼状、葬儀日程表など）

【申請書ダウンロード】
葬祭費支給申請書 [PDFファイル／149KB]
記入例：葬祭費支給申請書 [PDFファイル／137KB]

「喪主であることが確認できる書類」が無い場合は、葬祭費支給申請に係る申立書も必要です。
葬祭費支給申請に係る申立書 [PDFファイル／119KB]
記入例：葬祭費支給申請に係る申立書 [PDFファイル／131KB]

申立・誓約書（死亡後の高額療養費などの受け取り）

被保険者が亡くなった後、相続人の方が高額療養費などの医療給付費を受け取るには申立・誓約書が必要です。

【必要書類】
・申請書を提出する方の本人確認書類
・口座情報が確認できるもの（通帳・キャッシュカード）

【申請書ダウンロード】
申立・誓約書 [PDFファイル／126KB]

住民票の住所以外に通知を郵送してほしいとき

後期高齢者医療制度に係る通知書は被保険者の住民登録地へ送付することが原則ですが、申請により送付先を変更することができます。

【必要書類】
・被保険者の資格確認書等
・被保険者の本人確認書類
・送付先となる方の本人確認書類
・届出者（窓口に来た方）が被保険者と別世帯の場合、委任状か理由書が必要です。

【申請書ダウンロード】
後期高齢者医療制度に係る通知書の送付先指定届 [PDFファイル／134KB]
記入例：後期高齢者医療制度に係る通知書の送付先指定届 [PDFファイル／479KB]

送付先指定届の委任状 [PDFファイル／59KB]
送付先指定届の理由書（上記委任状の添付が困難な時） [PDFファイル／45KB]

第三者の行為（交通事故等）でケガをしたとき

第三者の行為が原因で、後期高齢者医療制度の保険診療を受ける場合は届出の義務があります。医療機関の受診開始日から30日以内に手続きを行って下さい。
届出に必要な書類など　福島県後期高齢者医療広域連合HP＜外部リンク＞

その他

詳細は、福島県後期高齢者医療広域連合のホームページ＜外部リンク＞をご覧ください。

各種申請書・届書ダウンロード＜外部リンク＞
福島県後期高齢者医療広域連合HPより

申請受付場所

• 伊達市役所　国保年金課
  〒960-0692　伊達市保原町字舟橋180番地　中央棟1階
  電話 024-575-1198
• 伊達総合支所
  〒960-0403　伊達市前川原25
  ​電話 024-583-2111
• 梁川総合支所
  ​〒960-0792　伊達市梁川町青葉町1
  電話 024-577-1111
• 霊山総合支所
  ​〒960-0893　伊達市霊山町掛田字西裏17番地4
  ​電話 024-586-1111
• 月舘総合支所
  ​〒960-0992　伊達市月舘町月舘字久保田5
  ​電話 024-572-2111