介護保険関係申請

印刷用ページを表示する　掲載日：2020年3月31日更新

介護保険

　法改正により、個人番号を記入していただく申請書・届出書があります。
　※個人番号を記入することにより、個人番号確認書類（マイナンバーカード等）と身元確認書類（運転免許証、官公署から発行・発給された書類等）、委任状などの提示が必要となります。

介護保険要介護・要支援(新規・更新・区分変更)認定申請書 [PDFファイル／157KB] [Wordファイル／87KB]
介護保険要介護認定・要支援認定申請取下届 [PDFファイル／93KB] [Wordファイル／49KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／82KB]　 [Wordファイル／22KB]
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の（確認依頼・報告）書 [PDFファイル／275KB] [Wordファイル／97KB]
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／97KB] [Excelファイル／56KB]
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(一式) [PDFファイル／306KB] [Excelファイル／131KB]
介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／187KB] [Wordファイル／32KB]
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル／156KB] [Wordファイル／22KB]
家族介護用品給付申請書[PDFファイル／29KB]
障がい者控除対象者認定申請書[PDFファイル／38KB]
おむつ使用確認願[PDFファイル／36KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書　 [PDFファイル／99KB] [Wordファイル／49KB]
小規模多機能型居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／114KB] [Wordファイル／50KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／106KB] [Wordファイル／53KB]
認定情報の外部提供申請書 [PDFファイル／117KB] [Wordファイル／44KB]　外部提供被保険者一覧表 [PDFファイル／59KB] [Wordファイル／18KB]
介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／39KB] [Excelファイル／11KB]
主治医意見書請求書 [PDFファイル／105KB] [Wordファイル／59KB]
介護認定調査に従事する介護支援専門員名簿　 [Excelファイル／29KB]
認定調査実績報告書兼請求書 [PDFファイル／58KB] [Excelファイル／33KB]
認定調査実績報告書兼請求書（令和2年度以降）　 [PDFファイル／56KB]　 [Excelファイル／28KB]
事故発生報告書 [PDFファイル／72KB] [Excelファイル／13KB]

【関連ページ】

地域密着型サービス指定申請(介護サービス事業者向け)

地域密着型サービス申請様式（新規、変更、廃止、更新等） [Excelファイル／100KB]
介護予防支援様式（新規、変更、廃止、更新等）[PDFファイル／82KB] [Excelファイル／68KB]
指定更新申請提出書類一覧 [Wordファイル／40KB]
変更届出必要書類一覧 [Excelファイル／18KB]
加算届出必要書類一覧 [Excelファイル／132KB]

新規指定申請提出書類一覧

夜間対応型訪問介護 [Wordファイル／45KB]
認知証対応型通所介護 [Wordファイル／47KB]
小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル／51KB]
認知症対応型共同生活介護 [Wordファイル／51KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 [Wordファイル／49KB]
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 [Wordファイル／53KB]
介護予防支援 [Wordファイル／42KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Wordファイル／49KB]
看護小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル／51KB]
地域密着型通所介護 [Wordファイル／45KB]

添付書類付表

一括ダウンロード [PDFファイル／598KB] [Wordファイル／112KB]

付表1-1　夜間対応型訪問介護
付表1-2　夜間対応型訪問介護出張所
付表2-1　認知症対応型通所介護(単独型・併設型)
付表2-2　認知症対応型通所介護(共用型)
付表2-3　認知症対応型通所介護(出張所)
付表3-1　小規模多機能型居宅介護
付表3-2　小規模多機能型居宅介護(出張所)
付表4　　認知症対応型共同生活介護
付表5　　地域密着型特定施設入居者生活介護
付表6　　地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
付表7　　介護予防支援
付表8-1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表8-2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護(出張所)
付表9　　看護小規模多機能型居宅介護
付表10　地域密着型通所介護

参考様式

参考様式1　従業者の勤務体制及び形態一覧表[PDFファイル／57KB] [Excelファイル／24KB]
参考様式2　管理者の経歴書[PDFファイル／60KB] [Wordファイル／41KB]
参考様式3　事業所の平面図[PDFファイル／41KB] [Excelファイル／19KB]
参考様式4　居室面積等一覧表[PDFファイル／48KB] [Excelファイル／23KB]
参考様式5　設備・備品等に係る一覧表[PDFファイル／69KB] [Wordファイル／29KB]
参考様式6　随時訪問サービスの委託先[PDFファイル／46KB] [Wordファイル／46KB]
参考様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDFファイル／47KB] [Wordファイル／28KB]
参考様式8　サービス提供実施単位一覧表[PDFファイル／71KB] [Wordファイル／34KB]
参考様式9-1　誓約書・役員及び管理者名簿(介護のみ)[PDFファイル／116KB] [Wordファイル／62KB]
参考様式9-2　誓約書・役員及び管理者名簿(予防含む)[PDFファイル／120KB] [Wordファイル／76KB]
参考様式9-3　誓約書・役員及び管理者名簿(介護予防支援)[PDFファイル／107KB] [Wordファイル／54KB]
参考様式10　介護支援専門員の氏名及び登録番号[PDFファイル／45KB] [Wordファイル／30KB]
参考様式11　運営（介護・医療連携）推進会議の構成員[PDFファイル／40KB] [Wordファイル／34KB]
参考様式12　連携する訪問看護事業所一覧 [Wordファイル／39KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び添付書類

様式第1号　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／22KB]
別紙1-3　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
　　　　　　　　（平成29年度まで）　[Excelファイル／70KB]
　　　　　　　　（平成30年度から令和元年9月まで）　[Excelファイル／80KB]

　　　　　　　　　（令和元年10月から） [Excelファイル／81KB]

別紙5-2　　割引届出書　[Excelファイル／16KB]
別紙6　　　　平面図　[Excelファイル／14KB]
別紙7　　　　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　[Excelファイル／19KB]
別紙8　　　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書　[Excelファイル／16KB]
別紙8-3 　訪問看護体制に係る届出書　[Excelファイル／58KB]　　
別紙9　　　　夜間看護体制に係る届出書　[Excelファイル／13KB]
別紙9-3　　看護体制加算に係る届出書　[Excelファイル／15KB]
別紙9-4　　看取り介護体制に係る届出書　[Excelファイル／15KB]
別紙11　　　栄養マネジメントに関する届出書　[Excelファイル／21KB]
別紙12-4～14　サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書　[Excelファイル／127KB]
別紙19　　　ADL維持等加算に係る届出書　[Excelファイル／58KB]
別紙20　　　入居継続支援加算に関する届出　[Excelファイル／54KB]
別紙21　　　配置医師緊急時対応加算に係る届出書　[Excelファイル／55KB]
別紙22　　　介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書　[Excelファイル／54KB]
別紙23　　　褥瘡マネジメントに関する届出書　[Excelファイル／54KB]
別紙24　　　総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／18KB]
別紙25　　　中重度者ケア体制加算に関する届出書 [Excelファイル／36KB]
別紙26　　　認知症加算算定表 [Excelファイル／27KB]
認知症専門ケア加算　算定要件確認シート　[Wordファイル／56KB]
指定通所介護事業所等における宿泊サービス実施届出書　[Excelファイル／23KB]

居宅介護支援事業所指定申請（介護サービス事業者向け）

　平成30年4月から居宅介護支援事業所の指定が県から市に移行されます。

申請書様式

様式第1号　指定居宅介護支援事業所指定申請書　[Wordファイル／20KB]
様式第2号　指定居宅介護支援事業所変更届出書　[Wordファイル／20KB]
様式第3号　指定居宅介護支援事業所廃止・休止・再開届出書　[Wordファイル／19KB]
様式第4号　指定居宅介護支援事業所指定更新申請書　[Wordファイル／21KB]

提出書類

新規指定申請提出書類一覧　 [Excelファイル／33KB]

指定更新申請提出書類一覧 [Wordファイル／39KB]

変更届出必要書類一覧　 [Excelファイル／16KB]

加算届出必要書類一覧（県参考）　[PDFファイル／370KB]

付表11　[Excelファイル／257KB]
参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　[Excelファイル／24KB]
参考様式10-1　介護支援専門員一覧　[Excelファイル／65KB]
参考様式2　管理者経歴書　[Wordファイル／41KB]
参考様式3　事業所の平面図・見取り図　[Excelファイル／19KB]
参考様式7-2　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　[Excelファイル／65KB]
参考様式12　関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容　[Excelファイル／65KB]
参考様式9-4　誓約書・役員及び管理者名簿　[Wordファイル／51KB]
様式第1号　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　[Excelファイル／22KB]
別紙1-3　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　[Excelファイル／22KB]
別紙10-2　　特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書　[Excelファイル／17KB］

　　　　※その他様式は上記「地域密着型指定申請」の届出書及び添付書類をご利用ください。

居宅介護支援事業費に係る特定事業所集中減算について

　居宅介護支援事業所が作成した居宅サービス計画において、居宅サービス等の提供総数のうち、正当な理由なく同一法人によって提供されたものの占める割合が80％を超えている場合は減算となります。

　同一法人の提供割合が80％を超えている場合は、下記のとおり必要書類を提出してください。
　後日正当な理由の判断を行い、判定結果を通知いたします。

（参考）特定事業所集中減算の取り扱いについて[PDFファイル／139KB]

平成30年度からの変更点

　判定対象サービスは、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護の4種類となりました。

地域密着型通所介護の取扱いについて

　「平成28年4月以降平成30年3月までの間に作成される居宅サービス計画について特定事業所集中減算の適用を判定するに当たっては、通所介護及び地域密着型通所介護のそれぞれについて計算するのではなく、通所介護等のいずれか又は双方を位置づけた居宅介護サービス計画数を算出し、通所介護等について最もその紹介件数の多い法人を位置づけた居宅介護サービス計画の数の占める割合を計算することとして差し支えない」とされていましたが、平成30年度以降も同様の取扱いとなります。

（参考）

居宅介護支援における特定事業所集中減算（通所介護・地域密着型通所介護）の取扱いについて
（介護保険最新情報vol.553）　[PDFファイル／116KB]　
平成30年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.1）（介護保険最新情報vol.629）　[PDFファイル／710KB]

判定期間と減算適用期間

　前期　3月1日から8月末日（適用期間：10月1日から3月31日）
　後期　9月1日から2月末日（適用期間：　4月1日から9月30日）

　※平成30年度前期のみ、判定期間が4月1日から8月末日となります。

提出書類

○80％を超えた場合

　下記書類を伊達市役所高齢福祉課介護保険係までご提出ください。

　【正当な理由がある】
　　(1)特定事業所集中減算判定様式
　　(2)居宅サービス計画に位置付けたサービスの紹介率最高法人及び理由

　【正当な理由がない場合／正当な理由と判断されなかった場合】
　　(1)特定事業所集中減算判定様式
　　(2)居宅サービス計画に位置付けたサービスの紹介率最高法人及び理由
　　(3)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
　　(4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

○80％を超えない場合

　書類の提出は不要ですが、判定に使用した書類は事業所において2年間保存してください。

　※減算を受けていた事業所が今回の判定により減算を解消される場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する
　　届出書及び一覧表の提出が必要です。

　（提出書類様式）

特定事業所集中減算判定様式・理由書　　　　　　[Excelファイル／41KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／22KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　　　　[Excelファイル／22KB]

提出期限

　前期　9月15日まで
　後期　3月15日まで

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算届出(介護サービス事業者向け)

　介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について、文書負担の軽減を図るため、令和2年度の計画書から様式が一本化されています。加算についての詳細は下記をご覧ください。

　　処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示：介護保険最新情報Vol.775 [PDFファイル／933KB]

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の計画書について

　　年度当初より加算を取得する場合は、前年度の2月末までに処遇改善計画書及び添付書類の提出をお願いします。ただし、令和2年4月から算定しようとする場合については、特例として令和2年4月15日（水曜日）まで提出お願いします。なお、年度途中で加算の算定を受ける場合は、算定を受けようとする月の前々月の末日までに提出してください。

　　令和2年度処遇改善計画書の提出期限：介護保険最新情報Vol.758 [PDFファイル／119KB]

　　事業所が複数あり法人単位で一括して計画書を作成する場合は、審査は指定権者ごとに行いますので、同じ計画書をそれぞれの自治体（指定権者）に提出してください。

提出部数　1部

提出方法　持参、郵送、電子メール（伊達市高齢福祉課へ）

別紙様式2　2-1計画書（共通）、2-2計画書（処遇改善個表）、2-3計画書（特定処遇改善個表） [Excelファイル／265KB]
別紙様式2　記入例 [Excelファイル／269KB]
別紙様式4　特別な事情に係る届出書 [Excelファイル／27KB]
新規で加算を取得する、または現在取得中の加算区分を変更する場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表も提出してください。

　　　　　　　※下記は前年度と継続して同じ要件の加算を算定する場合は提出不要

　　　　　・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着事業所） [Excelファイル／22KB]

　　　　　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着事業所） [Excelファイル／81KB]

　　　　　・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（総合事業事業所） [Excelファイル／20KB]

　　　　　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業事業所） [Excelファイル／37KB]

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の変更届について

　　提出した介護職員処遇改善計画書等に次の項目の変更が生じた場合は、介護職員処遇改善加算届出内容変更届を提出してください。

会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更となる場合
複数の介護サービスを提供する事業所について一括して介護職員処遇改善計画書を作成する場合で、新規指定、廃止等により、対象事業所に増減があった場合
就業規則を変更した場合（介護職員の処遇に関する内容に限る）
キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合

介護職員処遇改善加算届出内容変更届 [Wordファイル／32KB]
介護職員等特定処遇改善加算届出内容変更届 [Wordファイル／34KB]

　　※加算区分を変更する場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の提出も必要です。

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の実績報告書について

　　処遇改善加算及び特定処遇改善加算を取得している事業者は、計画年度の加算取得終了後、最終の加算の支払いがあった翌々月の末日までに、実績報告書の提出が必要です。

　　平成31年度（令和元年度）分の実績報告書については、処遇改善加算及び特定処遇改善加算ともに、改正前の様式での提出となります。

　○提出先　　伊達市　高齢福祉課介護保険係
　○提出期限　令和2年7月31日（金曜日）
　　　　　　　　　　※新型コロナウイルス感染症の対応により提出が難しい場合は、提出期限を8月末日まで延長することが可能です。
　　　　　　　　　　　　（介護保険最新情報Vol.836）
　○提出部数　1部
　○提出方法　持参、郵送または電子メール

　※伊達市に提出を要する事業所は、平成31年度（令和元年度）計画書を本市に提出した事業所（伊達市指定の地域密着型サービス事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業の事業所）となります。
　※内容及び様式は、福島県と同じです。介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について（福島県ホームページ：新しいウィンドウで開きます）を参照してください。
　※特定処遇改善加算については、令和元年10月から令和2年3月までの半年間の実績となります。

　他市町村指定事業所について

　　　伊達市民が利用している市外に所在する事業所の場合、指定権者に届け出た書類の写しをご提出ください。