県外の医療機関で予防接種を希望する方

予防接種助成金（償還払い）の手続き

伊達市に住所登録している人で、やむを得ない事情により県外の医療機関で予防接種を希望する人は、伊達市が交付する「予防接種実施依頼書」が必要となります。
接種前に申請が必要です。なお、県外で接種する際の接種費用は一旦、全額自己負担となります。
接種後、必要書類を添えて申請することで伊達市で定めた助成額の範囲内で償還払いをいたします。

※福島県内の医療機関であれば、伊達市内と同様に接種が可能（予防接種実施依頼書は不要）です。

対象となる予防接種

1.乳幼児、児童の予防接種
　　　→予防接種と対象年齢のページへ

2.高齢者の予防接種
　　　→高齢者の肺炎球菌ワクチン
　　　→高齢者インフルエンザ予防接種
　　　→新型コロナウイルス感染症予防接種

※それぞれの予防接種対象から外れた人は助成対象になりません。

申請の流れ

1.予防接種を受ける前に、「予防接種依頼書交付申請書」を伊達市へ提出する

以下いずれかの方法で、予防接種依頼書交付申請をしてください。

【直接または郵送で申請】
　申請書をダウンロードし、必要事項を記入。健幸づくり課へ提出。

• （記入例）予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／121KB]
• 予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／71KB]
• 予防接種依頼書交付申請書 [Wordファイル／19KB]

【電子申請】
　申請フォームを利用し、Webから申請。➡　【予防接種依頼書交付申請フォーム】＜外部リンク＞

※どちらの申請方法でも、健幸づくり課で申請書を確認してから予防接種実施依頼書がお手元に届くまで10日程度かかります。

2.「予防接種実施依頼書」を実施する医療機関へ提出し、予防接種を実施する

接種する際は、「予防接種実施依頼書」「予診票」「母子健康手帳（もしくは接種済証）」を医療機関へ必ずお持ちください。
なお、接種にかかる費用は、全額お支払いください。

3.伊達市へ助成金申請をする

申請書をダウンロードし、必要事項を記入。
必要書類を添えて、健幸づくり課へ直接または郵送で提出してください。

• （記入例）予防接種助成金申請書 [PDFファイル／102KB]
• 予防接種助成金申請書 [PDFファイル／83KB]
• 予防接種助成金申請書 [Wordファイル／19KB]

【必要書類】

1. 母子健康手帳（申請の予防接種歴が確認できるところ）もしくは接種済証の写し
2. 領収書　原本
3. 請求者名義の通帳（口座番号が確認できるところ）の写し
4. 接種済みの予診票　※医療機関より受け取った方は一緒にご提出ください。

助成額について

伊達市で定めた助成額の範囲内でお振込みいたします。詳細はお問合せください。

申請期間

申請に係る予防接種を実施した日の翌日から1年以内