障がい者福祉関係

身体障がい者手帳

• 交付申請（届）書 [PDFファイル／116KB]

　意見書・診断書

• 視覚障がい [PDFファイル／247KB]
• 聴覚障がい [PDFファイル／188KB]
• 平衡・音声・言語機能障がい [PDFファイル／119KB]
• そしゃく機能障がい [PDFファイル／204KB]
• 肢体不自由  [PDFファイル／460KB]
• 脳原性運動機能障がい [PDFファイル／186KB]
• 心臓機能障がい（18歳以上） [PDFファイル／263KB]
• 心臓機能障がい（18歳未満） [PDFファイル／169KB]
• じん臓機能障がい [PDFファイル／155KB]
• 呼吸器機能障がい [PDFファイル／182KB]
• ぼうこう・直腸機能障がい [PDFファイル／271KB]
• 小腸機能障がい [PDFファイル／200KB]
• 免疫機能障がい（13歳以上） [PDFファイル／249KB]
• 免疫機能障がい（13歳未満） [PDFファイル／188KB]
• 肝臓機能障がい [PDFファイル／195KB]

精神障がい者保健福祉手帳

• 交付等申請書 [Wordファイル／109KB]
• 同意書 [Wordファイル／28KB]
• 記載事項変更届・再交付申請書 [Wordファイル／87KB]
• 返還届 [Wordファイル／37KB]
• 診断書  [PDFファイル／261KB]

重度心身障がい者医療費助成

• 交付申請書 [Excelファイル／14KB]
• 口座振込依頼書 [Excelファイル／13KB]
• 税務調査同意書 [Wordファイル／17KB]
• 変更届書 [Excelファイル／15KB]
• 再交付申請書 [Excelファイル／13KB]
• 返還届書 [Excelファイル／14KB]
• 給付申請書 [Excelファイル／35KB]

障がい者タクシー利用券の交付

• 申請書 [Excelファイル／14KB]
• 変更申請書 [Wordファイル／16KB]
• 再交付申請書 [Wordファイル／16KB]
• 返還届 [Wordファイル／18KB]

障がい者就労サポート事業

• 認定申請書 [Wordファイル／32KB]
• 変更届 [Wordファイル／32KB]
• 再交付申請書 [Wordファイル／22KB]
• 報告書 [Wordファイル／22KB]

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成

• 資格認定申請書 [Wordファイル／23KB]
• 酸素濃縮器利用証明書  [Wordファイル／22KB]
• 変更届 [Wordファイル／23KB]
• 再交付申請書 [Wordファイル／22KB]

治療材料給付券の交付／衛生器材給付券の交付

• 受給者証交付申請書 [Wordファイル／20KB] 
• 医師証明書 [Wordファイル／17KB]
• 再交付申請書 [Wordファイル／18KB]
• 変更届 [Wordファイル／18KB]
• 返還届 [Wordファイル／23KB]

更生医療

• 支給認定申請書 [Wordファイル／30KB]
• 記載事項変更届 [Wordファイル／23KB] 

　　意見書・記入例

• 肢体不自由用[PDFファイル／160KB]
• 心臓機能障がい用[PDFファイル／187KB]
• じん臓機能障がい用[PDFファイル／195KB]
• 免疫機能障がい用[PDFファイル／173KB]
• その他の障がい用[PDFファイル／45KB]
• （参考様式）医療の具体的方針（投薬内容・注射内容） [Excelファイル／11KB]

育成医療

• 支給認定申請書 [Wordファイル／30KB]
• 意見書 [PDFファイル／93KB]
• 記載事項変更届 [Wordファイル／24KB]
• 再交付申請書 [Wordファイル／17KB]

精神通院

• 支給認定申請書 [Excelファイル／31KB]
• 変更申請書及び記載事項変更届 [Excelファイル／30KB]
• 同意書 [Excelファイル／13KB]
• 再交付申請書 [Excelファイル／20KB]
• 診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書 [PDFファイル／191KB]
• 「重度かつ継続」に関する意見書[PDFファイル／73KB]

意思疎通支援

• 手話通訳者等派遣サービス利用申請書 [Wordファイル／19KB]
• 要要約筆記者等派遣サービス利用申請書 [Wordファイル／19KB]

日常生活用具給付

• 給付品目 [PDFファイル／182KB]
• 申請書 [Wordファイル／21KB]
• 変更申請書 [Wordファイル／16KB]
• (たん吸引器・ネブライザー)給付意見書 [Wordファイル／15KB]
• 住宅改修給付申請書 [Wordファイル／18KB]
• 住宅改修給付変更取消申請書 [Wordファイル／18KB]
• 点字図書給付申請書 [Wordファイル／15KB]

移動支援

• 利用申請書 [Wordファイル／23KB] 
• 変更（中止）申請書 [Wordファイル／18KB]
• 再交付申請書 [Wordファイル／17KB]
• 返還届書 [Wordファイル／18KB]
• 地域生活支援サービス等利用者に係る氏名等変更届 [Wordファイル／19KB]

訪問入浴サービス

• 利用申請書 [Wordファイル／21KB]
• 変更(中止)申請書 [Wordファイル／17KB]
• 誓約書 [Wordファイル／18KB]
• 診断書[PDFファイル／33KB] 
• 地域生活支援サービス等利用者に係る氏名等変更届 [Wordファイル／19KB]

日中一時支援

• 利用申請書 [Wordファイル／20KB]
• 変更（中止）申請書 [Wordファイル／17KB]
• 再交付申請書 [Wordファイル／17KB]
• 返還届書 [Wordファイル／17KB]
• 地域生活支援サービス等利用者に係る氏名等変更届 [Wordファイル／19KB]

点字・声の広報等

• 給付申請書 [Wordファイル／19KB]
• 取消届出書 [Wordファイル／18KB]

自動車運転免許取得・改造助成

• 訓練費助成申請書 [Wordファイル／20KB]
• 免許取得計画書 [Wordファイル／20KB]
• 訓練費助成金請求書 [Wordファイル／21KB]
• 改造費助成申請書 [Wordファイル／17KB]
• 改造計画書 [Wordファイル／19KB]
• 改造費助成金請求書 [Wordファイル／19KB]

補装具

• （購入・修理）支給申請書 [Wordファイル／24KB] 

　　意見書

• 補装具費給付意見書(児童用)[PDFファイル／34KB]
• 下肢装具・靴型装具・歩行器 [PDFファイル／222KB] 
• 殻構造義手 [PDFファイル／211KB] 
• 殻構造義足 [PDFファイル／224KB]
• 義眼・眼鏡 [PDFファイル／149KB] 
• 座位保持装置 [PDFファイル／329KB] 
• 車椅子（肢体不自由用） [PDFファイル／279KB]
• 車椅子（呼吸器機能障がい用） [PDFファイル／303KB]
• 車椅子（心臓機能障がい用） [PDFファイル／280KB]
• 車椅子（平衡機能障がい用） [PDFファイル／263KB]
• 重度障がい者用意思伝達装置 [PDFファイル／152KB] 
• 補聴器 [PDFファイル／215KB] 
• 上肢装具 [PDFファイル／179KB] 
• 体幹装具 [PDFファイル／173KB] 
• 電動車椅子（普通型） [PDFファイル／237KB]
• 電動車椅子（簡易型） [PDFファイル／281KB]

介護給付費・訓練等給付費

• 支給申請書 [Wordファイル／47KB]
• 変更申請書 [Wordファイル／40KB]
• 世帯状況・収入・資産等申告書 [Wordファイル／33KB]
• 計画相談支援依頼（変更）届出書 [Wordファイル／31KB]
• 計画相談支援給付費支給申請書 [Wordファイル／33KB]
• 過誤申立書 [Excelファイル／29KB]
• 契約内容報告書 [Excelファイル／35KB]

【関連ページ】

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• 「障がい者福祉のてびき」ページへ
• 「伊達市サポートブック『ハーモニー』」ページへ
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